Isabel de Fátima Alvim Braga
Este texto junta o que o livro A Sociedade da Birra já dizia com o que o balcão, o DSM e os registros de farmácia fizeram depois. É longo de propósito. O consultório de sempre resolve em vinte minutos. O leitor – e o pai responsável – merecem o contrário.
Não existe sangue de TDAH
Não há exame que feche o caso. Não há imagem que mostre o “furo” da atenção. O que existe é uma lista. A lista mora no manual da Associação Americana de Psiquiatria — o DSM.
Os critérios são subjetivos: dificuldade de manter a atenção, problemas de organização e planejamento, inquietude. Quem vota o que entra na lista é um comitê. E, em mais de 60% dos casos, essas pessoas têm financiamento declarado da indústria — e que a estatística de concordância dos votos (“validade”) em categorias específicas não é aberta ao público. É assim que se decide que alguém “tem” o diagnóstico.
A entrevista clínica baseada no DSM-5 é chamada de método “supostamente mais confiável”, porque olha o histórico. O avaliador pesa. O WISC foi desenhado para medir inteligência, não para dar CID; mesmo assim alguém lê nele um “padrão de TDAH”.
Testes de cancelamento — Stroop (1935), Trail Making (1944) — medem atenção seletiva, velocidade, controle inibitório, flexibilidade. Não há consenso sobre o uso desses testes em neurodivergentes. Quase não se estudou imigrante, criança com trauma, autista. Ansiedade e fadiga sujam o mesmo traço. O resultado vira laudo. O laudo vira receita. E a receita controlada vira ida ao consultório para sua renovação.
A taxa do conflito
Número, não adjetivo. Livro: mais de 60% do painel com indústria.
Em 2024, Davis, Cosgrove e colegas no BMJ mediram o DSM-5-TR, a revisão do manual: 55 de 92 médicos americanos do processo receberam, nos três anos anteriores, 14,2 milhões de dólares de empresas de fármaco e dispositivo. Todo painel tinha pelo menos um membro com vínculo. Neurodesenvolvimento — a prateleira onde mora o TDAH — estava entre os de maior densidade de dinheiro.
A APA respondeu que quem decide o texto não podia receber mais de 5 mil dólares ao ano e que o DSM não recomenda tratamento. As duas coisas podem ser verdade juntas: regra no papel, pagamento no Open Payments, viés no que se escolhe chamar de doença.
Sessenta por cento não é “alguns consultores”. É maioria. Maioria escreve o que conta como doença. Doença escreve o que a farmácia vende.
O conflito do consultório de sempre não precisa desse milhão. Precisa do retorno. No livro: o médico que prescreve metilfenidato para criança desatenta de cinco anos pode não receber verba de pesquisa da indústria. Continua havendo conflito no fato de o paciente voltar sempre para pegar mais receitas de um medicamento com altíssimo potencial de adição e pagar consulta. Receita de trinta dias. Criança que volta. Consulta paga. Quem vive disso não é o juiz mais limpo da pausa. A taxa institucional é 60%. A taxa do corredor é 100% dos que não dão alta.
Sempre os mesmos nomes. Sempre as mesmas clínicas.
O mapa se repete. Três ou quatro consultórios por cidade grande. A mesma bateria: escala da professora, WISC, um relatório de “funções executivas”, a receita azul no mesmo dia. Encaminhamento que não sai do círculo. Quem discorda do comprimido não é segundo palpite — é “família em negação”. Quem pede tempo para tirar tela e acertar sono é “risco”. Pais bem-intencionados entram nesse corredor porque amam o filho e porque a escola já telefonou duas vezes. Intenção boa não valida o funil.
O argumento que fecha a conversa: “se não medicar, suicida”
É a frase que desarma o pai. Não é mentira simples. Também não é o que o profissional vende no tom. Acontece igual nas clínicas de transgenderismo infantil – ainda que muitos odeiem a comparação.
Há associação entre o diagnóstico de TDAH e comportamento suicida. Estudo sueco clássico (Ljung e cols., JAMA Psychiatry): mesmo ajustando comorbidade, o diagnóstico vinha com risco maior de tentativa e de morte. Isso descreve um grupo — impulsividade, depressão junta, substância, família. Não prova que o comprimido é o antídoto e que a falta dele é a causa.
Os estudos que o consultório cita como “medicar protege” são observacionais. Zhang e cols., BMJ 2025, registros da Suécia: iniciar fármaco em três meses após o diagnóstico associou-se a menos um primeiro evento de comportamento suicida (razão de incidência 0,83; 16,9 contra 14,5 por mil pessoas-ano). Redução de cerca de 17%. Não é ensaio. Quem começa remédio não é o mesmo que não começa: tem acesso, tem família que adere, tem gravidade que o médico julgou “tratável”. Confundimento por gravidade e por cuidado.
Dentro do mesmo paciente, o desenho muda o cartaz. Chen e cols. (BMJ, 2014): entre pessoas, medicação associava-se a mais evento suicida (razão 1,31). Dentro da mesma pessoa, períodos de uso saíam um pouco abaixo (0,89; estimulante 0,81). Interpretação honesta: quem recebe remédio é o caso mais grave; quando se controla a pessoa, o remédio não explode o risco e pode acompanhar uma fase melhor. Não é “quem não toma morre”.
Hong Kong (Man e cols., JAMA Psychiatry): tentativa 6,5 vezes mais alta nos 90 dias antes de começar metilfenidato; continua alta no começo do tratamento; volta à linha de base se o uso segue. Leitura: a crise que leva ao consultório antecede o comprimido. Atribuir a queda posterior só ao fármaco é vender o que o calendário já mostrava.
Estudo americano de convênios (830 mil pessoas, 2016–2021): comportamento suicida sobe nos dois meses antes de iniciar — sobretudo atomoxetina e agonista alfa-2 — e, durante o tratamento, fica um pouco acima do período fora (razões 1,11 estimulante; 1,17 atomoxetina; 1,31 alfa-2). Os autores pedem cautela: pode ser o remédio ou a continuação da crise que levou à prescrição. Atomoxetina já teve sinal de ideação em ensaio pediátrico e alerta no Canadá.
Vasiliadis, suicídio consumado: depois de ajustar, associação não significativa com estimulante ou não estimulante. O desfecho que o pai mais teme — a morte — não aparece limpo na farmácia.
Traduzir esse emaranhado para a mãe como “se o senhor não aceitar a Ritalina, o menino se mata” não é o que os números aguentam. TDAH grave, depressão, bullying, sono destruído, tela a noite inteira e casa sem adulto — isso sobe risco. Comprimido não substitui os quatro últimos. Ensaio randomizado longo medindo suicídio consumado em criança medicada versus não medicada, com tela e sono controlados, não existe. Quem fala como se existisse está fazendo terrorismo clínico, não leitura de paper.
O que a farmácia vendeu
Brasil. Dados da Anvisa, comparativo dos primeiros semestres de 2023 e 2024, reportados pela imprensa: metilfenidato de 2,52 milhões para 4,52 milhões de unidades — quase 80% a mais. Lisdexanfetamina (Venvanse e parentes) de 761 mil para 1,50 milhão — 97% a mais. No mesmo país, a Conitec recusou incorporar estimulante no SUS para TDAH de 6 a 17 anos: evidência de baixa ou muito baixa qualidade e impacto orçamentário alto. O protocolo federal privilegia terapia, escola e hábito. O balcão privilegia a caixa azul. As duas políticas convivem. Uma trata. A outra fatura.
Estados Unidos. Psychiatric Services: de 72,8 milhões de dispensações em 2019 para 90,2 milhões em 2023. Quase 90% estimulante. O salto foi no adulto de 31 anos ou mais (+44%). Criança de 0 a 18: queda de 6,5%. Escassez desde 2022 (Adderall, depois genérico de Vyvanse). A FDA falou em telemedicina, cadeia e decisão de fabricante. Demanda adulta e receita online explicam mais o rombo do que “epidemia infantil súbita”. O mercado cresce onde a consulta é mais rápida e o retorno é mais certo.
O que o comprimido faz no nervo — e por que parece anfetamina
Metilfenidato — Ritalina, Ritalina LA, Concerta — tapa o recaptador de dopamina e de noradrenalina. A molécula que já foi solta fica mais tempo na fenda entre os nervos. Não inventa dopamina nova no mesmo grau. Mas pouco se estuda o risco de feedback e de redução de sua produção pro futuro.
Anfetamina e lisdexanfetamina (Venvanse) fazem isso e mais: empurram a vesícula (uma bomba chamada VMAT-2), soltam catecolamina e ainda atrapalham a enzima que come essas moléculas (MAO). Por isso o livro chama de pseudoanfetamina: mesma família de efeito, potência diferente. Os dois sobem dopamina e noradrenalina no córtex e no estriado. Foco sobe. Apetite desce. Sono atrasa. O coração anda um pouco mais rápido.
GABA é o freio do córtex, não o motor do comprimido. Quem fala em “hiperativação GABAérgica” como se fosse o mecanismo da bula está misturando aula. O mecanismo fechado é catecolamina — dopamina e noradrenalina. O freio GABAérgico entra na conversa da arte, mais abaixo. Afinal, escolher uma via de atenção significa inibir as demais.
O que a bula admite e o consultório minimiza
Efeito comum: menos apetite, menos sono, dor de cabeça, dor de barriga, emagrecer, humor curto. Em criança, atraso de crescimento na casa de 1 a 2 centímetros em alguns seguimentos de três anos, ligado supostamente à dose e ao apetite. Parte recupera se para. Parte não se mede porque ninguém pára. Osso e estatura não são detalhe de adolescente. São o corpo que o foco comeu porque os valores da sociedade mudaram.
Pressão e pulso sobem pouco na média — uns 2 a 4 mmHg, 3 a 6 batimentos — e mais num subgrupo. Psicose e mania novas existem; são minoria; não são zero. Potencial de abuso está na lista brasileira de controlados. Dão foco. Tiram sono. O sono que faltava era, muitas vezes, a causa da desatenção que justificou o comprimido. E a alça de feedbak mostra a plausibilidade da dependência da droga. Os artigos negam, mas é fácil encontrar os depoimentos.
Coração no longo prazo
Meta-análise de 2022 (JAMA Network Open, 19 estudos, milhões de pessoas) não fechou associação estatística clara entre estimulante e evento cardiovascular grave em criança — e avisou que risco modesto, sobretudo arritmia e parada, não estava descartado. Trabalho sueco posterior: quanto mais anos de uso, mais doença cardiovascular, sobretudo hipertensão e doença arterial; cerca de 4% a mais de chance a cada ano acumulado; entre três e cinco anos, a chance de hipertensão fica na casa de 1,7 vez a de quem não usa.
Outro registro de adultos jovens com dose cheia: mais insuficiência e derrame em dez anos do que quem já tinha parado. Farmacovigilância da OMS: sinal de QT longo, cardiomiopatia e infarto na classe; insuficiência, derrame e morte cardíaca mais colados à anfetamina do que ao metilfenidato. Não é sentença de infarto aos oito anos. É pressão e pulso medidos em todo retorno — e a pergunta de até quando.
Será que quando começamos a medicar crianças em 4 anos e com coração em formação, já tinha estudo sobre cardiopatia no longo e médio prazo?
Vício futuro — as duas chantagens
O medo clássico era “estimulante na infância vira droga na juventude”. A coorte do grande estudo americano de tratamento do TDAH, seguida até por volta dos 25 anos (Molina, JAMA Psychiatry 2023), não achou que o estimulante da infância aumentasse uso de álcool, maconha, cigarro ou transtorno por substância. Também não achou proteção clara. Trabalhos mais antigos (Wilens) falavam em proteção.
O meio-termo honesto: o comprimido não é porta de entrada comprovada; o TDAH sem cuidado — impulsividade, porta aberta, tela, casa sem adulto — é fator de risco de substância sozinho. Isso não autoriza receita vitalícia. Autoriza não chantagear o pai com “vai virar viciado se tomar” nem com “vai virar viciado se não tomar”.
Mas a fisiologia da alça de feedbck que reduz produção e os relatos existem. E não são poucos.
Tela, sono, dopamina — o diagnóstico que o livro pede antes da caixa
No livro, dopamina não é prazer. É a motivação para buscar um prazer que pode nem vir. Exige estímulo novo. Criança elogiada por qualquer gracinha vicia no cookie. Homem viciado em tela precisa de novidade porque o receptor cansa. A mesma frase serve para o menino que não para na sala: o receptor já foi treinado pelo retângulo.
A frase que deveria estar na parede de todo pediatra: deve-se tomar cuidado ao medicar com pseudoanfetamina para alterar a dopamina de uma criança com alteração de receptor de dopamina por estimulação em razão da tela que não será retirada, correndo o risco de afetar o sono e prejudicar ainda mais a atenção. A tela fica. O sono cai. A nota piora. A receita aumenta. Isso não é “TDAH refratário”. É o diagnóstico diferencial que o manual nomeia mal e o consultório nomeia de paciente.
Sono: o livro descreve o atraso puberal de duas a três horas — criança que dormia às 20h vira adolescente que dorme às 22h. Não é madrugada. Criança que dorme excessivamente tarde perde hora porque acorda com a luz. Diagnóstico diferencial de verdade, nesta ordem: sono, tela, ansiedade, trauma, autismo, fadiga, escola que não cabe na criança. Nenhum desses aparece no sangue. Todos aparecem se a anamnese durar mais que a prescrição.
A cultura da pílula mágica, está no capítulo, já chegou à infância: benzodiazepínico e risperidona em paciente cujo hábito e cuja queixa sequer foram investigados. “Afinal, incomoda? Eu médico.”
Por que a desatenção deixou de ser jeito e virou inimigo o tempo todo
O cérebro da criança não mudou de espécie. Mudou a fábrica. Gerações inteiras foram “avoadas”: olhavam a janela, inventavam, perdiam o caderno, voltavam. Isso era caráter, humor, idade. Às vezes era problema. Quase nunca era CID.
O que mudou foi o chão: escola que mede minuto, tela que treina o receptor a querer o próximo clique, pai em dois turnos, agenda de olimpíada, professor cobrado por índice. Nesse chão, parar para olhar o passarinho é defeito de linha. A criança vira robô que falhou no firmware. O técnico chama o técnico. O técnico vende o patch.
Combater a desatenção o tempo todo é o mesmo gesto de quem quer rendimento contínuo de máquina. Máquina não sonha. Máquina não ama no ritmo errado. Máquina não é amada pelo que é quando não rende. Quem exige foco pleno das 7h às 22h — aula, extra, tela “educativa”, prova, inglês — não está tratando um transtorno. Está recusando infância. Desatenção, em dose de criança, é o nome antigo de estar vivo num corpo que ainda não foi contratado. Transformar isso em alvo permanente de comprimido é a vitória da fábrica sobre o filho.
A variável que a escola transformou em doença
Desempenho escolar entra no laudo como se fosse biomarcador. Não é. É a métrica da instituição que não segura tela, sono e limite. Criança que não rende no modelo de 50 minutos sentada, com celular no estojo e prova que premia velocidade, vira caso.
A pergunta invertida — será que a escola é o ambiente errado para aquele cérebro, naquela idade, com aquela carga de retângulo? — some da ficha.
Os estudos que sustentam o diagnóstico medem o que a escola já mede: atenção sustentada, nota, tempo de prova, “função executiva”, atraso. Quase nunca medem o que a mãe mede de madrugada: se o filho ainda brinca, se ainda inventa, se ainda abraça sem pedido, se ainda aguenta frustração sem virar crise. Variável acadêmica. Quase nenhuma variável moral. Quase nenhuma afetiva.
Pergunte ao leitor: o primeiro da turma — o que tira dez em tudo, o que a escola aponta como modelo — foi sempre o mais bem-sucedido na vida que sobra depois da prova? Olhe a sua geração. Olhe a de seus pais. Quantos primeiros da lista sumiram? Quantos “médios” tocaram empresa, criaram filho, fizeram música, aguentaram luto. Sucesso, se a palavra ainda serve, não é média. Não é olimpíada. Não é a ficha do WISC. É aguentar gente, perder sem desmoronar, amar alguém pelo que a pessoa é quando a pessoa não rende. Isso não entra na escala da professora.
Amar alguém pelo que a pessoa é exige aceitar o ritmo que não cabe no calendário. Medicalizar o ritmo para caber no calendário é outra operação. Tem nome de cuidado. Funciona como ajuste de peça.
Nem medalha para todo mundo nem infância de olimpíada
Um lado da moda disse que todo mundo ganha medalha. Tirou o corte. Tirou o “não”. Tirou o segundo lugar. Não resolveu atenção. Resolveu vaidade de adulto.
O outro lado — o que mora nas clínicas de sempre — fez o contrário e chamou de meritocracia: escola integral, inglês às sete da manhã, olimpíada de matemática, judô, violino, reforço, tela “educativa” no carro. Infância virada em currículo. O caldeirão sobe. A criança que não rende nesse calendário ganha CID. A que rende ganha ansiedade e a mesma receita “para render mais”. Os dois produtos saem da mesma panela.
Limite não é medalha de participação. Também não é treino de atleta de alto rendimento aos oito anos. Entre a pedagogia que não frustra ninguém e a agenda que não deixa a criança ser criança, o consultório de sempre escolhe o comprimido porque o comprimido cabe na agenda. A agenda é o problema que ninguém quer remarcar.
Dopamina, arte e o que o foco estreita
Criatividade pede folga, associação frouxa, o erro que vira verso. Dopamina demais no circuito do querer estreita o alvo. O cérebro caça o estímulo seguinte e larga o que não pontua. Arte mora no que não pontua. O livro já tinha separado: dopamina é motivação para buscar; serotonina é o que sobra quando a busca para. Comprimido de foco é ferramenta de busca. Não é ferramenta de contemplação. Uma geração inteira medicada para caber na prova é uma geração com menos folga para inventar o que a prova não pede.
Estamos medicalizando uma geração como traficantes legalizados?
A pergunta é feia de propósito. O traficante vende dopamina rápida. O consultório de sempre vende a mesma via com carimbo, bula e retorno mensal. A diferença legal existe. A via neuroquímica se parece. Quem ama o filho e assina a receita não é criminoso. Quem transforma infância inteira em mercado de foco — as mesmas clínicas, o mesmo discurso de suicídio, a mesma caixa — está no ramo.
Final: o outlier castrado
Os outliers da sociedade estão sendo mentalmente castrados. O menino que não cabe, o que olha a janela, o que monta o que ninguém pediu, o que atrapalha a foto da escola — esse era o estoque de gente que depois fazia o que a turma dos dez não fazia.
O Menino Maluquinho do Ziraldo, hoje, sairia do livro com receita azul. Aprontar virou CID. O tipo inquieto que o mercado depois chama de Jobs, de Musk, de quem quebra a loja para montar outra, seria “ajustado” aos oito. Não é biografia clínica deles. É o recado: a fábrica não quer o resto. Quer o médio que rende na prova e cala no extra.
Talvez esteja na hora de a humanidade lembrar que infância não é construir currículo. E que a vida adulta, se for só isso, também já nasceu errada. Criança não é vitrine. Nem no feed. Nem no pódio da escola. A drogalização em massa não começou no laboratório. Começou quando o filho virou troféu — medalha, story, primeiro da turma, comprovante de que o adulto venceu. O comprimido só chegou para o troféu não manchar. Quem ama o filho pelo que ele é não precisa dessa vitrine. Quem precisa da vitrine sempre vai achar um CID.
TDAH grave existe. Criança que se machuca, que não aprende letra em três anos de tentativa honesta, que não dorme mesmo com higiene de sono, merece avaliação séria — não checklist de dez minutos e não chantagem de suicídio. O contrário também existe: menino com retângulo no quarto, agenda de olimpíada e receita no estojo. Aprontar não era CID. Primeiro lugar em tudo também não é saúde mental. O primeiro da turma pode ser o mais medicado da turma. Pergunte se era isso que você chamava de amar o filho pelo que ele é.
Isabel de Fátima Alvim Braga
Médica. Autora de A Sociedade da Birra. E alguém “reprovada” no teste de TDAH porque pensava fora da caixinha.
Referências
1. Braga IFA. A Sociedade da Birra. DSM e indústria; validade dos votos não pública; critérios subjetivos; WISC/Stroop/Trail Making; tela + pseudoanfetamina + sono; receita contínua como conflito; pílula mágica; dopamina como querer (Lieberman & Long); Menino Maluquinho (Ziraldo, 1980).
2. Davis LC, Cosgrove L et al. Undisclosed financial conflicts of interest in DSM-5-TR. BMJ 2024;384:e076902. 55/92; US$ 14,2 mi.
3. APA. Política de disclosure; teto de US$ 5 mil para decisores do DSM-5-TR.
4. Anvisa via reportagem Veja, dez/2024. 1º sem. 2023 vs 2024: metilfenidato 2,52 mi → 4,52 mi; lisdexanfetamina 761 mil → 1,50 mi.
5. Conitec / PCDT TDAH, Portaria conjunta SAES/SCTIE/MS nº 14/2022. Não incorporação de estimulante no SUS.
6. Psychiatric Services. Dispensações EUA 2019–2023: 72,8 mi → 90,2 mi; adulto ≥31 +44%; criança 0–18 −6,5%.
7. Ljung T et al. JAMA Psychiatry. TDAH e suicídio: associação; não é prova de efeito do fármaco.
8. Zhang L et al. BMJ 2025;390:e083658. Início de fármaco: IRR 0,83 para primeiro comportamento suicida. Observacional.
9. Chen Q et al. BMJ 2014. Entre pessoas HR 1,31; dentro da pessoa 0,89 (estimulante 0,81).
10. Man KKC et al. JAMA Psychiatry. Tentativa 6,5× nos 90 dias antes do metilfenidato.
11. Pharmacotherapies and suicidal behavior, claims EUA 2016–2021. OR durante tratamento 1,11 / 1,17 / 1,31; pico antes de iniciar.
12. Vasiliadis HM et al. Suicídio consumado: sem associação significativa após ajuste.
13. Ophir Y. Clinical Neuropsychiatry 2025. Crítica ao suicídio como argumento para prescrever.
14. Health Canada / ensaios de atomoxetina: sinal de ideação em pediatria.
15. Zhang et al. ADHD medications and long-term CVD. Duração cumulativa AOR ~1,04/ano; hipertensão 3–5 anos AOR ~1,7.
16. JACC 2024. Adultos ≥1 DDD vs ex-usuários: mais IC e AVC em 10 anos.
17. JAMA Netw Open 2022. Meta-análise: evento grave pediátrico não fechado; arritmia não descartada.
18. WHO VigiBase: QT/cardiomiopatia/IAM na classe; IC/AVC/morte mais à anfetamina.
19. Molina et al. JAMA Psychiatry 2023. MTA até ~25 anos: estimulante na infância não aumentou nem protegeu SUD de forma clara.
20. Farmacologia: metilfenidato bloqueia DAT/NET; anfetamina + VMAT-2 + MAO.
