O vírus lê a porta, não o nome. Duas mucosas, o mesmo princípio.

Documento de síntese com fontes oficiais e ensaios clínicos  ·  agosto de 2026

Premissa que o debate costuma trocar de lugar

Este texto não discute se alguém é homem, mulher, homossexual, bissexual ou heterossexual. Essas palavras descrevem identidade, afeto e política. O HIV e o Treponema pallidum não leem nenhuma delas. Eles encontram epitélio. Encontram mucosa anal — fina, pouco queratinizada, rica em vasos, facilmente abrasada no coito — e mucosa vaginal e cervical, também vascularizada, também exposta a microlesão, também capaz de receber vírus e bactéria. A categoria epidemiológica “homens que fazem sexo com homens” (HSH) é um atalho estatístico para prática, não um julgamento moral e não um passaporte de identidade. Quem declara orientação heterossexual e pratica sexo anal receptivo ou insertivo com outro homem está, para o vírus, no mesmo tecido. Quem declara orientação homossexual e só tem sexo oral sem ejaculação está em outro risco. O mapa sanitário começa aí: no tecido, não no nome que a pessoa usa para si.

O Ministério da Saúde entra depois. Compra fármaco, escreve protocolo, publica boletim, negocia injeção de longa duração e autoriza PrEP no SUS a partir dos 15 anos. Ele não determina a ficha que a pessoa preenche no posto, nem se o parceiro da gestante com sífilis será tratado. Confundir as duas camadas — biologia da mucosa e gestão federal — é o erro mais frequente do debate público.

Figura: duas portas, o mesmo princípio

A mucosa anal tem epitélio mais fino e menor barreira mecânica; o coito anal, com ou sem lubrificação adequada, produz microabrasões com frequência. A mucosa vaginal e a zona de transformação do colo também permitem infecção, com janela farmacológica da PrEP oral mais longa (cerca de 21 dias de uso diário para cobertura estimada, contra cerca de 7 dias no sexo anal). Nenhuma dessas frases descreve “ser homossexual” ou “ser mulher”. Descrevem anatomia e farmacocinética.

O que os boletins do Ministério mostram

HIV e aids: tratamento sobe, infecção nova não cai no mesmo ritmo

O Boletim Epidemiológico HIV/Aids 2025 descreve um país em duas velocidades. Em 2024 houve 39.216 detecções de infecção pelo HIV (18,4 por 100 mil), contra 38.222 em 2023 (18,1 por 100 mil): estabilidade com leve alta. No mesmo ano, os casos de aids recuaram 1,5% (36.955) e as mortes por aids caíram 12,8% — de 10.500 para 9.157, a menor taxa padronizada da série (3,4 por 100 mil). Estima-se 1,1 milhão de pessoas vivendo com HIV; 93% diagnosticadas, 81% das diagnosticadas em terapia, 96% destas com carga viral suprimida.^[1]

Isso é sucesso de tratamento, não de prevenção primária. Desde 2007 a razão de sexos na infecção piorou: de 14 homens para cada 10 mulheres para 27 para 10 em 2023. Jovens de 15 a 24 anos respondem por cerca de um quarto do estoque histórico; 25 a 34 anos, por cerca de um terço. Em 2023, 53,6% dos casos notificados ocorreram em homens com prática sexual com outros homens. Em 2024, entre homens com 13 anos ou mais e aids notificada, a categoria HSH (37,3%) já superou a classificação heterossexual (33,7%). Nos adolescentes homens de 13 a 19 anos com aids, a via HSH chega a 59,8%.

A transmissão vertical do HIV foi para o lugar certo: taxa abaixo de 2% e incidência em crianças abaixo de 0,5 por mil nascidos vivos, com cobertura de pré-natal, testagem e tratamento da gestante acima de 95%. Gestantes com HIV e crianças expostas caíram em 2024. O ministério pode reivindicar esse pedaço. O pedaço que não cai é o adulto jovem com mucosa exposta e rede sexual densa.

A Unaids ainda coloca o Brasil entre os países da América Latina com crescimento de novas infecções desde 2010, concentrado em redes de sexo anal entre homens. Prevalência em HSH com menos de 25 anos já havia saltado de 11,9% (2009) para 19,4% (2016) em inquéritos de vigilância.^[2]

O outro mapa: a sífilis que a PrEP não vê

A PrEP não foi desenhada para o Treponema pallidum. O Boletim de Sífilis 2025 é o contraponto obrigatório de qualquer balanço de “prevenção combinada”.^[3]

Indicador (2024)	Número	Taxa
Detecções de HIV	39.216	18,4 / 100 mil
Óbitos por aids	9.157	3,4 / 100 mil (padronizada)
Sífilis adquirida	256.830	120,8 / 100 mil
Sífilis em gestante	89.724	35,4 / mil NV
Sífilis congênita	24.443	9,6 / mil NV
Óbitos infantis por sífilis	183	7,2 / 100 mil NV

Homens concentram 61,3% da sífilis adquirida. O Rio de Janeiro chegou a 68,3 casos de sífilis gestacional por mil nascidos vivos. Em 27,2% das gestantes notificadas com sífilis, o recém-nascido também foi notificado. Na série 2010–2024, apenas 17,7% dos parceiros sexuais das mães foram tratados. A congênita recuou um pouco em 2024; a adquirida, não.

Isso não autoriza o atalho “a PrEP causou sífilis”. Autoriza a frase correta: mais detecção, mais sexo sem barreira mecânica e falha em tratar o parceiro. Quem troca camisinha só por comprimido anti-HIV troca um vírus por uma bactéria que ainda mata bebê. A mucosa que recebeu o HIV é a mesma que recebe o Treponema.

O que o Ministério da Saúde tem, de fato, com esse mapa

Protocolo, idade e o ECA

O SUS oferece TDF/FTC (tenofovir 300 mg + entricitabina 200 mg) em PrEP diária ou, em grupos selecionados, sob demanda (esquema 2+1+1). O PCDT autoriza a partir dos 15 anos e 35 kg, com teste de HIV negativo, função renal e seguimento trimestral.^[4]

A lógica jurídica que o próprio Estado usa é a do ECA: adolescente é sujeito de direito à saúde (arts. 4º, 7º e 11); HIV na adolescência é dano evitável; recusar ferramenta a quem já tem vida sexual e risco documentado não “protege a infância” — só deixa a mucosa sem antídoto. Isso não anula o dever de notificar violência, exploração ou abuso (art. 13). Medicamento não substitui rede de proteção. Aos 15 anos, a pergunta correta não é “o adolescente pode ter identidade X”. É: há exposição de mucosa com risco real? Há testagem, sigilo proporcional, responsável quando a lei exige, e continuidade do cuidado?^[5]

Escala e custo do oral

O painel de PrEP e balanços do programa apontam base da ordem de 110 mil usuários no fim de 2024 e expansão em 2025–2026 para a casa de 140 mil a 230 mil, conforme o recorte (uso regular versus ao menos uma dispensação). O custo incremental de entregar PrEP no SUS, em estudos de Salvador e São Paulo, ficou entre US$ 254 e US$ 321 por pessoa-ano (medicamento + serviço). Compra pública do comprimido é muito inferior ao preço de farmácia (cerca de R$ 150 a R$ 230 o frasco de 30 comprimidos no varejo). Não existe linha orçamentária isolada “só PrEP” no ministério; o gasto some no bloco de HIV/IST. Estimativa razoável para o recorte recente de gestão: R$ 200 a R$ 350 milhões por ano no oral, se se contar fármaco e acompanhamento básico.^[6]

Injetáveis e a mesa com a indústria

Em janeiro de 2026 a Anvisa incluiu a indicação de PrEP do lenacapavir para adultos e adolescentes a partir de 12 anos e 35 kg. Em 2026 o ministério anunciou acordo para avaliar cabotegravir no SUS e travou com a Gilead no preço do lenacapavir. A oferta pública relatada foi da ordem de US$ 400 por pessoa-ano — cerca de dez vezes o genérico negociado para países pobres (US$ 40) e uma fração do preço americano (US$ 25 mil a US$ 28 mil). A Gilead não fechou. O Brasil ficou de fora das licenças voluntárias de genérico que cobrem 120 países. Isso é decisão de mercado e de patente, não só de ministro. Mas é o ministério quem senta na mesa e quem, se o preço não cair, deixa a injeção semestral no estudo e no privado.^[7]

O ministério, portanto, desenha quem entra, compra o oral, tenta o injetável e publica o boletim. Ele não determina se o usuário toma o comprimido, se o teste de sífilis vira tratamento do casal, nem se quem se declara hétero na ficha conta o sexo anal no consultório.

A bula contra o marketing

A bula da associação entricitabina + tenofovir — inclusive versões de laboratório público brasileiro — é mais sóbria que o discurso de campanha. O produto “nem sempre é efetivo” em prevenir HIV-1; a eficácia “correlacionou-se fortemente com a adesão”; é preciso confirmar HIV negativo imediatamente antes de começar; sintomas de infecção aguda exigem atraso e reteste. Clearance de creatinina abaixo de 60 mL/min fica de fora. Há risco de resistência se a PrEP começa em infecção aguda ainda invisível ao teste rápido. Efeito pleno estimado: cerca de 7 dias para sexo anal, 21 para vaginal, no uso diário. Rim e osso são os órgãos a vigiar. Hormônio em pessoa em uso de estradiol pode reduzir tenofovir na mucosa retal.^[8]

No ensaio iPrEx, a redução de risco no conjunto foi 44%; com fármaco detectável no sangue, subiu para a casa dos 90%. Meta-análises posteriores falam em cerca de 54% no conjunto e cerca de 73% com adesão acima de 70%. A frase “99%” só vale no cenário de adesão quase perfeita.^[9]

O lenacapavir, nos estudos PURPOSE, chegou perto de 100% de eficácia naquele desenho. A Anvisa registrou, no mesmo ato, o risco que importa para política pública: resistência se o HIV não diagnosticado encontrar o fármaco; reações no local da injeção; concentrações residuais por até 12 meses após a última dose; necessidade de outra PrEP se a pessoa parar. Indutores fortes de CYP3A (rifampicina) derrubam o nível. Injeção semestral resolve adesão diária; não resolve diagnóstico tardio nem IST bacteriana.^[10]

Resistência, reservatório, o fármaco da remissão e o comprimido que falta

A campanha vende cobertura. A bula e os ensaios vendem condição. Quatro condições pesam no mapa brasileiro e quase não entram no cartaz.

Resistência. PrEP oral com tenofovir + entricitabina, se começa em infecção aguda ainda invisível ao teste rápido, ou se o uso é irregular o bastante para o vírus replicar sob pressão incompleta, seleciona mutações clássicas — sobretudo M184V/I (entricitabina) e, menos vezes, K65R (tenofovir). O cabotegravir injetável, quando a infecção ocorre na cauda da concentração, já mostrou mutações de integrase em ensaios e na implementação. O lenacapavir, inibidor de capsídeo, também seleciona troca no capsídeo se o HIV não diagnosticado encontrar o fármaco sozinho. Resistência aqui não é abstração: é porta fechada no tratamento de quem já vive com o vírus.

O medicamento que a pesquisa de cura também quer. Lenacapavir não nasceu como cartaz de prevenção. Nasceu como peça de tratamento para HIV multirresistente e entrou em combinações de longa ação — inclusive com anticorpos amplamente neutralizantes — que a literatura discute como caminho de remissão, controle do reservatório e, no limite otimista, funcionalidade próxima de cura. Reservatório é o HIV que dorme no genoma da célula e que o comprimido diário clássico não apaga. Queimar essa classe em massa, como PrEP, sem diagnóstico à prova de infecção aguda e sem plano para quem seroconverter, é usar na porta da frente a chave que ainda se reserva à sala do fundo. Não está provado que o lenacapavir sozinho esvazie o reservatório. Está documentado que a mesma molécula é escassa, cara, sob patente, e que resistência ao capsídeo reduz o que resta para o paciente sem outras linhas.

Ausência de estudo longo de efeito colateral. TDF/FTC tem série de rim e osso em adulto; a série em adolescente de 15 anos, com osso ainda em fechamento, é mais curta do que o discurso de escala. Cabotegravir e lenacapavir carregam reação no sítio da injeção e, no caso do lenacapavir, concentração residual que a Anvisa registrou por até 12 meses após a última dose — janela em que uma gravidez, uma tuberculose tratada com rifampicina ou uma interrupção sem outra PrEP não foram acompanhadas por décadas. Não há coorte pública brasileira de dez anos de lenacapavir em PrEP porque o registro da indicação é de 2026. Ausência de dano longo publicado não é prova de inocuidade longa. É calendário.

Esquecer o comprimido e adquirir o vírus. A frase “99%” do marketing exige adesão quase perfeita. No iPrEx, o conjunto caiu para 44%; com fármaco detectável, subiu à casa dos 90%. Meta-análises posteriores: cerca de 54% no conjunto e cerca de 73% com adesão acima de 70%. Quem atrasa o TDF/FTC no sexo anal perde cobertura em dias; no sexo vaginal, a janela já era mais longa para montar e mais rápida para desmontar. Quem atrasa a injeção semestral entra na cauda: vírus entra, fármaco ainda está lá, resistência aprende. O ministério entrega o frasco. Ele não engole o comprimido. O mapa de 2024 — detecção de HIV estável ou em leve alta — cabe neste parágrafo tanto quanto cabe na rede sexual.

Nenhuma dessas quatro frases pede o fim da PrEP. Pede o fim do cartaz que esconde a bula. Resistência, reservatório, osso, rim, cauda de injeção e comprimido na gaveta são gestão sanitária. São exatamente o que o Estado lê quando deixa de ler só a nota de empenho.

Pesquisa e dinheiro: o que os grants mostram

A família de ensaios ImPrEP — oral na América Latina (Brasil, México, Peru), depois cabotegravir de longa ação e lenacapavir semestral no Brasil — é o principal programa de implementação da nova geração de PrEP no país. O público-alvo declarado é pessoa com prática de sexo anal de risco, incluindo homens com parceiros homens e pessoas trans e não binárias designadas homens ao nascer, em geral de 16 a 30 anos, em sete cidades: São Paulo, Campinas, Rio de Janeiro, Nova Iguaçu, Salvador, Florianópolis e Manaus. O fármaco do ensaio de lenacapavir foi doado pela Gilead.^[11]

A linha Unitaid “Preparedness for Effective HIV Prevention among Key Affected Populations”, executada por fundação de apoio e institutos públicos brasileiros, soma, em resoluções do board:^[12]

Resolução Unitaid	Valor autorizado	Horizonte
R7-2017-e	até US$ 26.355.192	Brasil, México, Peru
R28-2021-e	+ US$ 9.869.701	até dez. 2024
R23-2024-e	+ US$ 6.530.638	até dez. 2027
Total da linha	≈ US$ 42,8 milhões	2017–2027

A Unitaid anunciou ainda US$ 22 milhões para acelerar lenacapavir no Brasil e na África do Sul — fatia brasileira não discriminada no anúncio. Há também o recorte PrEP1519 (15 a 19 anos, Salvador e São Paulo) no mesmo ecossistema de financiamento internacional.

Isso é financiamento multilateral de implementação, não caixa paralelo. Também não é orçamento invisível: cada extensão passou por resolução pública. A crítica pertinente não é o valor em si; é se o desenho (recrutar quem já busca serviço, 16 a 30 anos, sexo anal de risco assumido no formulário) alcança quem pratica o mesmo ato e se declara heterossexual — e a gestante com sífilis, que são exatamente as falhas do mapa nacional.

Prática sem o nome: o buraco da ficha

Repetir: HSH é categoria de exposição, não de orgulho. O vírus não lê orientação. Lê mucosa, carga viral e quantos elos a rede tem.^[13]

A vigilância brasileira já viu o viés: parte dos casos classificados como “heterossexuais” é autodeclaração ou ausência de pergunta boa. Estudos de comportamento mostram o recorte que o ministério enxerga mal. Em amostra de homens com prática com outros homens em Fortaleza, 61,9% já tinham tido relação com mulher. Etnografia no Rio descreveu circuitos de prática com homens sob a regra de não se assumir homossexual. Teses no Sul entrevistam homens casados, às vezes receptivos no sexo anal, que se declaram heterossexuais. Pesquisa de opinião (GQ/Ideia, 2022) achou 11% dos homens adultos como gays ou bissexuais e 82% hétero — o que, por definição, não captura prática sem identidade.

A consequência sanitária é mecânica. A parceira entra na cadeia sem saber que o risco do homem não é só “outra mulher”. A sífilis congênita é o desfecho mais cruel dessa omissão: o pré-natal testa a mãe; o pai-parceiro, em mais de quatro em cada cinco casos da série longa, não é tratado. Campanha que só fala com quem se assume homossexual erra o elo que ainda infecta mulher e recém-nascido. Campanha que fala só de “comportamento de risco moral” erra o tecido. A frase útil é prosaica: sexo anal e sexo vaginal desprotegidos, com parceiro de carga desconhecida, são eventos de mucosa.

O que o ministério deve e o que não deve

Deve: publicar o boletim sem maquiagem; comprar o oral a preço de Estado; negociar injetável sem assinar cheque americano; exigir que serviço de PrEP teste e trate sífilis, gonorreia e hepatites no mesmo balcão; não transformar adolescente de 15 anos em cobaia informal — e, se incluir, exigir consentimento adequado, notificação de risco quando a lei manda, e continuidade do fármaco depois do estudo.

Não deve ser cobrado por milagre epidemiológico. Adesão é de quem toma. Sigilo da prática é de quem não nomeia o ato na ficha. Preço de capsídeo semestral é da patente. O ministério que reduz morte por aids e convive com sífilis adquirida a 120,8 por 100 mil está ganhando a guerra velha e empatando a nova.

Síntese

O mapa do HIV no Brasil, em 2026, é este: menos caixão, o mesmo jovem, mais bactéria. O Ministério da Saúde está no meio — no protocolo, na compra e na mesa com a indústria. Fora desse perímetro, o vírus e o Treponema continuam lendo o que a ficha não escreve.

Não é sobre ser homem, mulher, homossexual ou hétero. É sobre mucosa anal e mucosa vaginal. O resto é linguagem. Linguagem importa para o consultório e para o ECA. Não importa para o envelope viral.

Nota de método

Números de notificação vêm dos boletins oficiais do Ministério da Saúde (HIV/Aids 2025 e Sífilis 2025). Custos de PrEP oral vêm de estudos de custo incremental no SUS e de preços públicos conhecidos; a faixa R$ 200–350 milhões/ano é estimativa de síntese, não rubrica isolada no orçamento federal. Grants Unitaid são valores autorizados em resolução, não necessariamente o desembolsado ano a ano. Eficácia de fármacos segue bula e ensaios (iPrEx, PURPOSE). Categorias HSH descrevem prática, não identidade.

^[1]Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico HIV/Aids 2025. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Brasília, 2025.

^[2]Unaids. Relatórios regionais América Latina e dados de vigilância em populações-chave. 2010–2025.

^[3]Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico de Sífilis 2025. SVSA. Brasília, 2025. OMS: meta de eliminação da sífilis congênita inferior a 0,5 caso por mil nascidos vivos.

^[4]Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de risco à infecção pelo HIV. PCDT vigente; oferta no SUS a partir de 15 anos e 35 kg.

^[5]Lei nº 8.069/1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente), arts. 4º, 7º, 11 e 13.

^[6]Estudos de custo incremental da entrega de PrEP no SUS (Salvador e São Paulo): faixa de US$ 254 a US$ 321 por pessoa-ano, medicamento mais serviço.

^[7]Anvisa. Inclusão da indicação de PrEP para lenacapavir, janeiro de 2026, adultos e adolescentes ≥12 anos e ≥35 kg. Ministério da Saúde. Anúncio de avaliação de cabotegravir e negociação de preço com a Gilead, 2026.

^[8]Bula da associação entricitabina 200 mg + tenofovir desoproxila 300 mg (TDF/FTC), versões de laboratórios públicos e privados registrados na Anvisa.

^[9]Grant RM et al. Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men (iPrEx). N Engl J Med. 2010;363:2587-2599. Meta-análises posteriores de adesão e eficácia.

^[10]Estudos PURPOSE (lenacapavir para PrEP) e bula/registro Anvisa do produto, 2026.

^[11]Protocolos ImPrEP (oral na América Latina; cabotegravir e lenacapavir no Brasil). Recrutamento declarado: 16–30 anos, sexo anal com risco documentado, sete cidades brasileiras.

^[12]Unitaid. Resoluções do Board R7-2017-e, R28-2021-e e R23-2024-e, linha Preparedness for Effective HIV Prevention among Key Affected Populations. Anúncio adicional de apoio a lenacapavir no Brasil e na África do Sul.

^[13]Estudos de comportamento em Fortaleza e no Sul do Brasil; etnografias de circuitos de prática sem identidade correspondente no Rio de Janeiro; inquéritos de orientação autodeclarada (GQ/Ideia, 2022).